Nieuwe aanmeldingen zijn momenteel niet mogelijk
Op dit moment nemen we geen nieuwe aanmeldingen voor een intakegesprek aan.
Ben je al patiënt bij ons? Dan kun je gewoon inloggen via Mijn omgeving . Heb je een vraag? Neem contact met ons op .
Wat is je leeftijd?
Controleer je leeftijd.
Volgende
Wat is je gewicht?
Controleer je gewicht.
Vorige
Volgende
Wat is je lengte?
Controleer je lengte.
Vorige
Volgende
Heb je een van de volgende aandoeningen?
Vorige
Volgende
Heb je suikerziekte (diabetes)?
Nee, ik heb geen diabetes
Ja, ik heb diabetes type 2
Ja, ik heb diabetes type 1
Vorige
Heb je ooit problemen gehad met je alvleesklier?
Bijvoorbeeld alvleesklierontsteking (pancreatitis).
Nee
Ja
Vorige
Heb je een vertraagde maagontlediging (gastroparese)?
Dit is een aandoening waarbij je maag langzamer leegt dan normaal.
Nee
Ja
Vorige
Komt schildklierkanker voor in je familie?
Specifiek medullair schildkliercarcinoom of MEN2 syndroom.
Nee / Weet ik niet
Ja
Vorige
Geef je momenteel borstvoeding?
Nee
Ja
Vorige
Heb je een actieve kinderwens?
GLP-1 medicatie moet minimaal 2 maanden vóór een zwangerschap worden gestopt.
Nee, geen kinderwens op korte termijn
Ja, ik wil binnen een jaar zwanger worden
Vorige
Jouw gegevens
Geslacht *
Maak een keuze
Man
Vrouw
Anders
Selecteer je geslacht.
Vorige
Opslaan en verder
We kunnen je zeer waarschijnlijk helpen.
Nu volgen er nog extra vragen specifiek gericht op jouw situatie ter voorbereiding van de intake.
Doorgaan
Hoelang heb je al overgewicht?
Minder dan 1 jaar
1 tot 5 jaar
5 tot 10 jaar
10 tot 20 jaar
Meer dan 20 jaar
Vorige
Welke methodes heb je eerder geprobeerd om af te vallen?
Je mag meerdere opties selecteren.
Vorige
Volgende
Heb je eerder medicatie gebruikt om af te vallen?
Nee
Ja
Welke medicatie en wat was het resultaat?
Volgende
Vorige
Heb je een maagverkleining of andere bariatrische operatie gehad?
Nee
Ja
Welke operatie en wanneer?
Volgende
Vorige
Heb je andere gezondheidsproblemen waar de arts van moet weten?
Naast eventuele aandoeningen die je eerder hebt aangegeven.
Nee
Ja
Welke gezondheidsproblemen?
Volgende
Vorige
Heb je nier- of leverproblemen?
Nee
Ja
Wat voor problemen?
Volgende
Vorige
Heb je hartfalen of ernstige hartproblemen?
Nee
Ja
Wat voor hartproblemen?
Volgende
Vorige
Heb je nu of in het verleden een eetstoornis gehad?
Bijvoorbeeld anorexia, boulimia of eetbuistoornis.
Nee
Ja
Kun je dit toelichten?
Volgende
Vorige
Gebruik je momenteel medicatie?
Nee, ik gebruik geen medicatie
Ja
Welke medicatie gebruik je?
Volgende
Vorige
Heb je allergieën voor medicijnen?
Nee
Ja
Voor welke medicijnen ben je allergisch?
Volgende
Vorige
Is er nog iets dat de arts moet weten?
Dit veld is optioneel.
Vorige
Voltooien
We hebben je gegevens al opgeslagen
Je hebt eerder al de vragenlijst ingevuld.
Controleer je spam-folder of neem contact met ons op via
info@kliniekgezondgewicht.nl
Sluiten
Bedankt voor je aanmelding!
Je vragenlijst is ontvangen. Een van onze artsen beoordeelt je aanvraag binnen 2-14 dagen.
Je ontvangt zo een e-mail met een link naar je persoonlijke omgeving.
Daar kun je de status van je aanvraag volgen.
Sluiten
Bedankt!
Je e‑mail is opgeslagen. Je ontvangt zo meteen 10 tips.
Wil je direct een aanvraag doen voor behandeling? Vul dan de volledige vragenlijst in.
